Кто защищает интересы пациента

В последнее время всё чаще встает вопрос о необходимости страховых компаний в обязательном медицинском страховании. В 2015 году данный вопрос обсуждался, в том числе и на форуме Общероссийского народного фронта «За качественную и доступную медицину!», по итогам которого Президентом России В.В.Путиным была поставлена задача «конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи медицинскими организациями».

На территории Республики Татарстан работают три страховые компании: ООО «Страховая компания «АК БАРС-Мед», ООО «Страховое медицинское общество «Спасение» и ООО Страховая медицинская организация Чулпан-Мед». В каждой из них созданы и функционируют службы по защите прав застрахованных граждан, в том числе бесплатные телефоны «горячей линии». Но, к сожалению, как показывают результаты социологических опросов, проведенных специалистами ТФОМС Республики Татарстан, 25% граждан, имеющих полис ОМС, не знают, что они могут обратиться в страховую компанию для защиты своих прав при получении медицинской помощи.

С 2012 года территориальным фондом была организована работа страховых представителей (уполномоченных по правам пациента) непосредственно в медицинских организациях, на деятельность которых поступало наибольшее количество жалоб. Их основными задачами являются установление и оперативное устранение факторов, препятствующих получению бесплатной медицинской помощи по полису ОМС, а также информирование пациентов о правах в сфере ОМС. Кроме того, представители страховых компаний проводят обучение медицинских работников основам законодательства в сфере ОМС.

Именно эти задачи были поставлены перед страховыми компаниями в рамках концепции формирования с 2016 года пациентоориентированной системы здравоохранения.

Важным новшеством в работе страховых представителей является обязанность информировать граждан о необходимости прохождения диспансеризации. Если раньше это делали исключительно специалисты медицинских организаций, то с 1 января 2017 года оповещением займутся страховые представители.  

По сути, они должны помочь медицинским организациям в привлечении населения на диспансеризацию. Не все граждане сегодня знают, в какой поликлинике, когда, и в каком объеме они должны пройти профилактические осмотры, поэтому страховые представители начнут рассылать застрахованным гражданам соответствующие приглашения в виде СМС-сообщений.  

Страховая компания должна, прежде всего, урегулировать с медицинской организацией все организационные вопросы, включая график прохождения застрахованными диспансеризации, время приема врачами и обеспечить четкое разделение потоков плановых пациентов и пришедших на диспансеризацию лиц, дабы избежать очередей и сократить время ожидания.

В этой части предстоит большая работа как с населением, так и с медицинскими организациями.

И хотелось бы, чтобы население не игнорировало приглашение пройти диспансеризацию, поскольку своевременная профилактика позволит предупредить тяжелые заболевания и сохранить здоровье.

 Население республики по интересующим их вопросам, возникающим при получении медицинской помощи по полису ОМС, может обращаться в контакт-центр по телефону 8-800-200-51-51 (звонок по России бесплатный).

Специалисты страховой компании и территориального фонда разъяснят, где и как получить полис ОМС, какую медицинскую помощь обязаны оказывать медицинские организации по полису бесплатно.

Если пациенту навязывают платные медицинские услуги, позвонив в контакт-центр, можно не только получить разъяснения о «законности» требования медицинской организации, но и добиться бесплатного оказания медицинской помощи, причем в максимально короткие сроки.

В 2015 году на телефоны «горячей линии» поступило 160 913 обращений, за 9 месяцев 2016 года – 73 534. Основными поводами для обращений стали обеспечение полисами ОМС, выбор (замена) страховой компании и вопросы получения медицинской помощи.

Ежегодно в территориальный фонд ОМС и страховые компании поступает более тысячи жалоб. Причинами жалоб являются неудовлетворительная организация работы медицинских учреждений (очереди на диагностические исследования, невозможность попасть на прием к специалисту), отказы в предоставлении медицинской помощи бесплатно по полису ОМС, а также навязывание платных медицинских услуг и неудовлетворенность качеством оказываемой медицинской помощи.

Если есть претензии к качеству, можно обратиться письменно в страховую компанию, которая в установленном порядке проведет экспертизу качества медицинской помощи.

 Страховые компании также оказывают юридическую помощь при решении споров и конфликтных ситуаций, возникших между застрахованным лицом и медицинской организацией, как в досудебном, так и судебном порядке.

Населению следует более активно обращаться в свои страховые компании при возникновении проблем с получением медицинской помощи по полису ОМС. Только таким образом можно добиться реализации своих прав и в целом повлиять на сложившуюся в здравоохранении ситуацию.

Версия на татарском языке

Пациент хокукларын кем яклый

 Соңгы вакытта мәҗбүри медицина иминиятендә иминият компанияләренә ихтыяҗ булу турындагы мәсьәлә еш күтәрелә башлады. 2015 елда әлеге мәсьәлә шулай ук Гомумроссия халык фронтының «Сыйфатлы һәм һәркем файдалана алырлык медицина!» форумында да тикшерелде. Аның йомгаклары буенча Россия Президенты В.В.Путин медицина оешмалары тарафыннан иминләштерелгән затларга медицина ярдәме күрсәтелгәндә аларның хокукларын яклау буенча иминият медицина оешмаларының вазыйфаларын конкретлаштыру бурычын куйды.

Татарстан Республикасы территориясендә өч иминият компаниясе эшли: җаваплылыгы чикләнгән «АК БАРС-Мед» иминият компаниясе» җәмгыяте, җаваплылыгы чикләнгән «Спасение» иминият медицина җәмгыяте» җәмгыяте һәм җаваплылыгы чикләнгән «Чулпан-Мед» иминият медицина оешмасы» җәмгыяте. Аларның һәркайсында иминләштерелгән гражданнар хокукларын яклау хезмәтләре, шул исәптән түләүсез «кайнар линия» телефоннары булдырылды һәм эшли. Әмма аларның эшчәнлеге турында күп кеше әле белеп бетерми. Татарстан Республикасы Территориаль мәҗбүри медицина иминияте фонды белгечләре үткәргән социологик сораштырулар нәтиҗәләреннән күренгәнчә, медицина ярдәмен алганда үз хокукларын яклау өчен иминият компаниясенә мөрәҗәгать итеп булу турында белми торган мәҗбүри медицина иминияте полисы булган гражданнар 25 процент тәшкил итә.

2012 елда Территориаль мәҗбүри медицина иминияте фонды эшчәнлекләренә карата иң күп шикаятьләр керә торган медицина оешмаларында иминият вәкаләтле вәкилләре (пациент хокуклары буенча вәкаләтле вәкилләр) эшен турыдан-туры оештырып җибәрде. Алар алдына полис буенча түләүсез медицина ярдәме алуга комачаулый торган фактларны тиз арада бетерү, шулай ук пациентларга мәҗбүри медицина иминияте өлкәсендәге хокуклары турында мәгълүмат бирү бурычы куелды. Моннан тыш, иминият компанияләре вәкилләре медицина хезмәткәрләренә мәҗбүри медицина иминияте өлкәсендәге законнар нигезләрен аңлату буенча төрле чаралар да үткәрә.

2016 елдан пациентка йөз тоткан сәламәтлек саклау системасын формалаштыру концепциясе кысаларында иминият компанияләре алдына нәкъ менә шушы бурычлар куелган да иде инде.

Иминият вәкилләре эшендәге тагын мөһим яңалык турында да әйтеп үтәргә кирәк. Ул гражданнарга диспансеризация турында хәбәр итеп торуга кагыла. Әгәр дә элегрәк әлеге эшне бары тик медицина оешмалары башкарган булса, 2017 елның 1 гыйнварыннан бу турыда хәбәр итү белән иминият вәкилләре шөгыльләнә башлаячак.  

Асылда алар халыкны диспансеризациягә җәлеп итүдә медицина оешмаларына булышлык күрсәтергә тиеш. Бүген гражданнарның бер өлеше  профилактика тикшерүләрен кайсы поликлиникада, кайчан һәм күпме күләмдә үтәргә тиеш булулары хакында белеп бетерми, шуңа күрә иминият вәкилләре иминләштерелгән гражданнарга бу турыда СМС-хәбәрләр рәвешендә тиешле чакырулар җибәрәчәк.  

Иминият компаниясе иң элек медицина оешмасы белән барлык оештыру мәсьәләләрен җайга салырга, чират булдырмау һәм тикшеренүләрне көтү вакытын киметү өчен план буенча килгән пациентлар белән диспансеризациягә килгән затлар агымын төгәл бүлүне тәэмин итәргә тиеш. Моңа иминләштерелгән затларның диспансеризация узу графигын һәм табибларның кабул итү вакытын җайлау да керә. Әлеге бурычны хәл иткәндә халык белән дә, медицина оешмалары белән дә күп эшләргә туры киләчәк.

Бу очракта халыкның диспансеризациягә чакырып җибәрелгән хәбәргә җаваплы каравы бик мөһим. Үз вакытында үткәрелгән профилактика катлаулы  авыруларны кисәтергә һәм сәламәтлекне саклап калырга ярдәм итә

Диспансеризацияне өч елга бер тапкыр үтәргә кирәк. Диспансеризациянең күләме (табиб-белгечләргә күренү, тикшеренүләр һәм билгеле бер яшь чорында үткәрелә торган башка медицина чаралары исемлеге) турында мәгълүмат Татарстан Республикасы Территориаль мәҗбүри медицина иминияте фондының (www.fomsrt.ru)  рәсми сайтында «Иминләштерелгән затларга» дигән бүлектә урнаштырылган.

Республикабыз халкы мәҗбүри медицина иминияте полисы буенча медицина ярдәмен алганда сораулар килеп чыкканда 8-800-200-51-51 телефоны буенча контакт-үзәккә мөрәҗәгать итә ала (Россия буенча шалтырату бушлай).

Иминият компаниясе һәм территориаль фонд белгечләре мәҗбүри медицина иминияте полисын кайда һәм ничек алырга икәнлеген, медицина оешмаларының полис буенча бушлай нинди медицина ярдәмен күрсәтергә тиеш булуын аңлата.

Пациентка түләүле медицина хезмәтләре күрсәтүне көчләп тагарга маташсалар, ул, контакт-үзәккә шалтыратып, медицина оешмасының таләбе законлы булу-булмау турында аңлатма алып кына калмыйча, мөмкин кадәр кыска вакыт эчендә медицина ярдәменең түләүсез күрсәтелүенә дә ирешә ала.

2015 елда «кайнар линия» телефоннарына - 160 913 мөрәҗәгать,  2016 елның 9 аенда 73 534 мөрәҗәгать керде. Нигездә халык мәҗбүри медицина иминияте полислары белән тәэмин итү, иминият компаниясен сайлап алу (алыштыру) һәм медицина ярдәмен алу мәсьәләләре буенча мөрәҗәгать итә.

Ел саен Территориаль мәҗбүри медицина иминияте фондына һәм иминият компанияләренә меңнән артык шикаять керә. Шикаятьләр медицина учреждениеләре эшенең тиешле дәрәҗәдә оештырылмавына (диагностика тикшеренүләрен үтү өчен чиратның зур булуына, табиб-белгечкә күренеп булмауга), мәҗбүри медицина иминияте полисы буенча медицина ярдәмен бушлай күрсәтүдән баш тартылуга, шулай ук түләүле медицина хезмәтләре күрсәтүне көчләп тагарга маташуга һәм күрсәтелә торган медицина ярдәменең сыйфаты канәгатьләнерлек булмауга кагыла.

Күрсәтелгән ярдәмнең сыйфатына карата дәгъвалар булса да, язма рәвештә иминият компаниясенә мөрәҗәгать итәргә мөмкин. Бу очракта иминият компаниясе, медицина ярдәме сыйфатына билгеләнгән тәртиптә экспериза үткәреп, үзенең тиешле бәяләмәсен бирә.

Иминият компанияләре шулай ук иминләштерелгән зат белән медицина оешмасы арасында килеп чыккан бәхәсләрне һәм низаглы очракларны судка кадәр һәм суд тәртибендә хәл иткәндә дә юридик ярдәм күрсәтә.

Мәҗбүри медицина иминияте полисы буенча медицина ярдәмен алганда проблемалар килеп чыкса, гражданнарга үз иминият компанияләренә мөрәҗәгать итәргә кирәк. Бары тик шулай эшләгәндә генә үз хокукларыңны тормышка ашырып һәм тулаем сәламәтлек саклау системасы торышына йогынты ясап була.